DÒNG SỰ KIỆN ►
0947268688 liên hệ quảng cáo

2 cách để không lặp lại sai sót khi phát nhầm thuốc ngừa thai

TH - 10:54 | 15/01/2018
webkhoedep.vn - Sự việc ở Quảng Ngãi, nguyên nhân được xác định do sai sót trong việc phát thuốc nhầm bệnh nhân. Có thể do tên bệnh nhân giống nhau hay tương tự. Điều này khá phổ biến ở Việt Nam.

Hôm qua tôi có trao đổi với lớp dược sĩ Chuyên khoa I về sai sót trong dùng thuốc, cách phân tích nguyên nhân gốc rễ bằng mô hình xương cá, không đổ lỗi cá nhân, cách đề xuất các giải pháp có tính hệ thống để phòng sai sót.

Hôm nay báo chí đang đưa tin nóng hổi về một sai sót trong dùng thuốc gây một trường hợp tử vong.

Tuy rất đau đớn nhưng phải thừa nhận: mỗi lần có một vụ sai sót nào đó trong lĩnh vực y khoa mà xã hội quan tâm thì đó đồng thời là một cơ hội để các bệnh viện và cán bộ y tế có động lực để thay đổi tư duy và cách làm việc, nhằm phòng ngừa những sai sót đáng tiếc đó trong tương lai.

Văn hóa nhận sai để sửa đổi tại Mỹ

Vào năm 1999, cả nền y khoa Mỹ cũng như công chúng Mỹ đã rất sốc khi một báo cáo về sai sót trong y khoa tại Mỹ với tiêu đề: "Là con người thì luôn có khả năng mắc sai sót: xây dựng một hệ thống y tế an toàn hơn" được hoàn tất. 

Báo cáo ghi nhận ước lượng hàng năm 44.000-98.000 bệnh nhân tử vong do sai sót y khoa, hơn 1 triệu bệnh nhân bị tổn thương và 7.000 người tử vong do sai sót trong dùng thuốc.

Báo cáo đó đã đánh giá ảnh hưởng của các sai sót y khoa, xác định các lỗi hệ thống, xác định các quá trình và điều kiện làm việc dẫn con người đến sai sót và đề xuất các chiến lược quốc gia để cải thiện.

Hiện nay, Mỹ là nước đi đầu về triển khai các biện pháp để tăng an toàn của người bệnh như kiểm định chất lượng bệnh viện, đánh giá năng lực liên tục và cấp chứng chỉ hành nghề cho cán bộ y tế, thành lập Viện thực hành thuốc an toàn (ISMP), Tổ chức nghiên cứu và chất lược chăm sóc y tế (AHRQ), Tổ chức An toàn người bệnh (PSO)...

(Ảnh minh họa)

Và sau gần 2 thập kỷ triển khai rầm rộ các chiến dịch phòng sai sót, công chúng Mỹ sẽ rất bất ngờ khi biết rằng tử vong do sai sót trong y khoa hiện tại vẫn là nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 3 tại Mỹ, chỉ sau bệnh ung thư và tim mạch. Hàng năm, có đến 250.000 người Mỹ tử vong do sai sót trong y khoa.

Việc số lượng sai sót y khoa được ghi nhận tăng lên gần như hơn gấp đôi, không đồng nghĩa là các chiến lược phòng sai sót tại Mỹ đã thất bại, mà đơn giản đó là một thành công trong việc thay đổi văn hóa trừng phạt sang văn hóa không đổ lỗi cá nhân, giúp thúc đẩy cán bộ y tế tự nguyện báo cáo sai sót y khoa.

Bởi chỉ khi số lượng báo cáo sai sót y khoa tự nguyện tăng lên, thì hệ thống y tế mới có cơ hội cải thiện từ những sai sót đó.

Con đường nâng cao an toàn người bệnh tại Mỹ này đã được lặp lại ở các nước châu Âu như Anh, Pháp, Đức.

Hiện tại hệ thống Y tế của Việt Nam cũng đang triển khai nhiều biện pháp theo đúng hướng này: kiểm tra chất lượng bệnh viện, thay đổi điều kiện cấp chứng chỉ hành nghề, yêu cầu cán bộ y tế được đào tạo liên tục, triển khai hệ thống thu thập thông tin về các báo cáo sai sót y khoa…..

Mỹ là nước có nền y học phát triển nhất thế giới. Tuy nhiên họ thừa nhận sai sót y khoa là để sửa đổi. Đó chính là nguyên nhân khiến nền y tế Mỹ trở nên mạnh hơn. Họ không đặt nặng việc trừng phạt cá nhân rồi thì bỏ qua nguyên nhân căn bản.

Nếu cứ có bất kỳ sai sót y khoa nào cũng tìm ngay một cá nhân để đổ lỗi, để trừng phạt, để bỏ tù, thì có nghĩa ở Mỹ sẽ có ít nhất 250.000 cán bộ y tế bị như thế (1).

Sự thật thì chỉ một số ít những người bị tổn hại do sai sót y khoa chọn con đường thưa kiện và hầu hết thưa kiện được giải quyết nội bộ với đơn vị y tế. Như vậy hầu hết các sai sót y khoa không đưa ra tòa (2). Các cân nhắc pháp lý được sắp xếp theo thứ tự ưu tiên là: bồi thường thiệt hại, khả năng quy kết trách nhiệm và trừng phạt.

7 điều chung của các sai sót y khoa

Khi đánh giá một sai sót y tế cần nhìn dưới nhiều góc độ khác nhau: luật, khoa học, triết lý đạo đức và y khoa. Luật là hệ thống các quy định để quản lý cách con người sống cùng nhau, phát huy hiệu quả bằng cách răn đe và trừng phạt.

Từ quan điểm tôn giáo và đạo đức, trừng phạt dường như tỏ ra công bằng với biện luận rằng nó sẽ giúp ngăn chặn sai sót tương tự xảy ra trong tương lai.Tuy nhiên, trong thực tế y khoa, chỉ trừng phạt thôi thì không đủ. Nếu không có các biện pháp thay đổi hệ thống , sai sót đó vẫn có thể xảy ra với bất kỳ ai.

Ở Anh năm 1990 có một bác sĩ trẻ thay vì chỉ định tiêm vicristine đường tĩnh mạch thì lại tiêm nội tủy mạc và gây tử vong bệnh nhân, và bác sĩ bị quy tội ngộ sát. Theo số liệu tại Anh thì mỗi 5 năm thì không có hoặc chỉ có khoảng 1 đến 17 cán bộ y tế bị buộc tội ngộ sát.

Có một số điều người ta rút ra trong nhiều sai sót y khoa là:

1. Sai sót là không cố ý. Hiểu đơn giản là khi một người đang cố gắng làm điều đúng, nhưng thực tế đó lại là điều sai. Ở đây bác sĩ trẻ nói trên cứ tưởng là đường dùng vincristine là tiêm nội tủy mạc.

2. Sai sót không phải do thiếu thận trọng.

3. Trừng phạt dường như không làm giảm sai sót. Bác sĩ trẻ ở trên bị trừng phạt nhưng lỗi đó bây giờ lại tăng gấp 15 lần tại Anh.

4. Sai sót có thể xảy ra với bất kì ai, kể cả người trẻ hay chuyên gia.

5. Ngyên nhân của sai sót thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tình cờ. Trong đó có những yếu tố liên quan đến hệ thống như cơ sở vật chất, văn hóa an toàn người bệnh, giao tiếp, nhân lực….

6. Phản ứng pháp lý đối với sai sót phụ thuộc rất lớn vào hậu quả. Nếu cùng một lỗi phát thuốc nhầm cho bệnh nhân, nếu sai sót đó không gây hại thì không có bất kỳ trừng phạt nào, nhưng nếu sai sót đó gây tổn hại nghiêm trọng thì có thể bị đưa ra tòa. Trong y khoa, trừng phạt thường được đề xuất nếu xảy ra hậu quả hơn là do có tội trong việc gây ra lỗi.

7. Phản ứng pháp lý với một sai sót nghiêm trọng thường kéo dài và tốn kém, và thường tập trung vào quy kết trách nhiệm cho cá nhân nào đó.

Nhưng, nếu sự việc được xử lý không phải tại tòa, đặc biệt là những vụ việc không có dấu hiệu cố ý gây hại, thì nên giúp rút ngắn thời gian để các bệnh viện phân tích nguyên nhân gốc rễ và phòng các vấn đề tương tự xảy ra trong tương lai.

Hy vọng bệnh viện, cán bộ y tế và gia đình bệnh nhân sẽ cùng bình tĩnh ngồi lại trao đổi, để hiểu kỹ hơn những gì đã xảy ra, để thấu hiểu những nỗ lực và tổn thương về vật chất, tinh thần, tâm lý của nhiều cá nhân liên quan, để thông cảm và cùng hành động thay đổi.

Ảnh minh họa

Hai cách xác minh bệnh nhân

Trong sự việc ở Quảng Ngãi, nguyên nhân được xác định do sai sót trong việc phát thuốc nhầm bệnh nhân. Có thể do tên bệnh nhân giống nhau hay tương tự nhau. Điều này khá phổ biến ở Việt Nam. Vì khả năng bệnh nhân trùng tên, hoặc đã trùng tên lại còn nằm cùng phòng khá cao, nên nhân viên y tế khi vào phòng bệnh, nên hết sức lưu tâm:

1. Dùng ít nhất 2 thông tin của bệnh nhân để xác định bệnh nhân: ví dụ hỏi "bệnh nhân Nguyễn Văn A 58 tuổi là ai?", "bệnh nhân Nguyễn Văn A ở Quảng Điền, Huế" là ai ?", "bệnh nhân Nguyễn Văn A nhập viện sáng này lúc 8h là ai?"

2. Khi đã tiếp cận bệnh nhân nên để bệnh nhân tự giới thiệu về mình, vì có những bệnh nhân nghe không rõ nên nhầm tưởng nhân viên y tế gọi tên mình. Nhân viên y tế có thể yêu cầu bệnh nhân trả lời lại: "Bác có thể cho cháu biết tên họ đầy đủ của bác ? Bác bao nhiêu tuổi?"

Tôi viết bài này từ việc một đồng nghiệp gặp tai nạn nghề nghiệp. Nếu không chỉnh sửa những lỗi hệ thống, biết đâu đấy, một ngày nào đó, người không may mắn gặp nạn lại là tôi.

Theo Trí thức trẻ

TH
Bình luận
Bình luận của bạn về bài viết

    Một phụ nữ mắc chứng bệnh nguy kịch khi mang thai ở tuổi 42

    Nữ giới - Thứ hai, 28/11/2022 14:21
    Sau 6 ngày điều trị tích cực, sức khỏe của người phụ nữ mang thai ở tuổi 42 đã cải thiện, chỉ số sinh hiệu bình thường.

    Hàng loạt học sinh nhập viện sau khi ăn cơm cuộn ở cổng trường

    Tin y dược - Thứ bảy, 26/11/2022 20:03
    Sau khi ăn cơm cuộn mua trước cổng trường, nhiều học sinh ở TP Tây Ninh phải nhập viện cấp cứu trong tình trạng nôn ói, tiêu chảy…

    "Con bầu 7 tháng rồi, chỗ nào phá thai kín đáo cô ơi?"

    Nữ giới - Thứ bảy, 26/11/2022 19:56
    Nhiều cô gái trẻ, nhất là thiếu nữ vị thành niên, khi có thai ngoài ý muốn gọi điện đến phòng tư vấn tâm lý nhưng không phải do day dứt, tự vấn... mà để hỏi chỗ nào phá thai kín đáo nhất.

    Ngoài cánh gà, mẫu nước mắm tại trường iSchool cũng phát hiện vi khuẩn gây ngộ độc: Chuyên gia phân tích lý do

    Dinh dưỡng - Thứ sáu, 25/11/2022 11:21
    Ngoài mẫu cánh gà chiên thì các chuyên gia còn phát hiện vi khuẩn Bacillus cereus trong mẫu 'nước mắm' tại khẩu phần ăn của học sinh trường iSchool Nha Trang.

    Tuyệt đối không làm những điều này khi trời chuyển lạnh

    Bệnh thường gặp - Thứ sáu, 25/11/2022 11:00
    Khi thời tiết bỗng chuyển lạnh đột ngột và kéo dài thì nguy cơ cao bạn có thể gặp phải rất nhiều vấn đề sức khỏe về hô hấp, tim mạch, hay xương khớp. Hãy lưu ý những điều sau để giúp bạn và người thân không bị ốm vào mùa lạnh.

    Người sành ăn đều mua thịt bò kiểu này, ăn vừa mềm lại ngon

    Mẹo vặt - Thứ sáu, 25/11/2022 10:28
    Bí kíp cho chị em chọn thịt bò ngon nè!

    Người đàn ông liên tục dương tính với SARS-CoV-2 trong hơn 14 tháng

    Tin tức - Thứ tư, 16/02/2022 17:48
    Ông Muzaffer Kayasan, người Thổ Nhĩ Kỳ, đã liên tục dương tính với Covid-19 trong 14 tháng qua. Ông là người nhiễm virus corona lâu nhất tại Thổ Nhĩ Kỳ, và có thể cũng lâu nhất trên toàn thế giới. Trước ông, một người phụ nữ ở Maryland, Mỹ được coi là ca nhiễm Covid-19 lâu nhất với 305 ngày. Đến nay, ông vẫn chưa có kết quả xét nghiệm nào âm tính, dù chỉ là một lần trong số gần 80 lần xét nghiệm.

    Hà Nội thêm 2.981 ca Covid-19 tại 502 xã, phường

    Tin y dược - Thứ bảy, 12/02/2022 22:17
    Ngày 12/2, Hà Nội ghi nhận 2.981 trường hợp Covid-19 với 808 F0 cộng đồng và 2.179 ca đã cách ly. Số nhiễm phát hiện trong ngày tăng 73 ca so với hôm qua.

    Bộ Y tế hướng dẫn danh mục thuốc điều trị ngoại trú cho F0 tại nhà

    Tin y dược - Thứ bảy, 12/02/2022 12:34
    Bộ Y tế nêu rõ, F0 điều trị tại nhà sẽ được kê các thuốc hạ sốt, giảm đau, kháng virus; riêng thuốc chống đông và chống viêm sẽ không được phát sẵn mà do bác sĩ kê đơn và chỉ dùng một ngày trong khi chờ chuyển đến viện...

    Cha mẹ bàng hoàng khi thấy con gái 6 tuổi ngực to, phát triển quá sớm

    Nuôi dạy trẻ - Thứ năm, 24/11/2022 15:30
    Biết con có chẩn đoán dậy thì sớm, gia đình vô cùng bàng hoàng khi biết con mới 6 tuổi, bản thân bé và bố mẹ đều khỏe mạnh.

    Món 'gà đồng' nhiều người thích ăn nhưng cần nhớ kỹ những lưu ý này kẻo ngộ độc, tử vong

    Dinh dưỡng - Thứ năm, 24/11/2022 10:37
    Thịt ếch là món ăn được nhiều người ưa chuộng, đồng thời nó cũng vô cùng bổ dưỡng và đem lại nhiều lợi ích đối với sức khỏe. Tuy nhiên khi ăn cần nhớ kỹ những lưu ý này kẻo ngộ độc, thậm chí tử vong.

    Vì sao cùng ăn thực phẩm nhiễm khuẩn, có người ngộ độc rất nhẹ, có người lại nguy kịch tử vong?

    Bệnh thường gặp - Thứ năm, 24/11/2022 10:08
    PGS.TS Nguyễn Duy Thịnh cho hay: 'Còn tùy theo thể trạng sức khỏe từng người mà mức độ ngộ độc có thể khác nhau. Người có cơ thể khỏe mạnh sẽ chống lại tác nhân gây bệnh tốt hơn'.

    Tắc đường liên miên sẽ ảnh hưởng trực tiếp sức khoẻ tâm thần

    Bệnh chuyên khoa - Thứ tư, 23/11/2022 19:37
    Theo bác sĩ La Đức Cương, nguyên Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, tình trạng tắc đường kéo dài tạo ra sang chấn tâm lý dẫn đến các bệnh lý về tâm thần.

    Mẹo giúp da đẹp miễn chê cả mùa Đông mà chẳng tốn tiền đi spa chăm sóc

    Bí quyết làm đẹp - Thứ tư, 23/11/2022 19:33
    Bạn không còn sợ da khô, nứt nẻ nữa nếu biết những bí quyết chăm sóc da vào mùa Đông đơn giản như sau.

    Vì sao món cánh gà chiên tại trường iSchool dù đã nấu chín nhưng vẫn có thể gây ngộ độc

    Dinh dưỡng - Thứ tư, 23/11/2022 19:22
    PGS.TS Nguyễn Duy Thịnh cho rằng, sở dĩ món cánh gà chiên có thể gây ngộ độc là vì đã bị nhiễm khuẩn từ quá trình giết mổ, bảo quản; hoặc đã bị lây nhiễm chéo từ người nấu, do các dụng cụ nhà bếp.

    Chuyện trong phòng khám sản khi nữ sinh lớp 11 đến phá thai... lần thứ 4

    Nữ giới - Thứ tư, 23/11/2022 19:17
    Lần thứ 4 nữ sinh tìm đến cơ sở bỏ thai, em được tư vấn "sẽ không còn khả năng làm mẹ". Các ca nữ sinh mang thai ngoài ý muốn, cứ 10 em thì tới 7-8 em bị bạn tình bỏ rơi, gia đình bỏ rơi...

    Ba nguyên tắc chớ bỏ qua để tránh ngộ độc thực phẩm

    Tin y dược - Thứ tư, 23/11/2022 11:24
    Ngộ độc thực phẩm có nhiều nguyên nhân khác nhau với triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và cách điều trị khác nhau. Nguyên nhân nào cũng có thể gây tử vong khi quá nặng.

    Hơn 600 học sinh Ischool vào viện khám: Khẳng định ngộ độc do nhiễm khuẩn Salmonella

    Tin y dược - Thứ ba, 22/11/2022 14:43
    Hàng trăm học sinh cùng nhiều giáo viên trường Ischool Nha Trang bị ngộ độc được chính quyền Khánh Hòa đưa ra kết quả là nhiễm khuẩn Salmonella.

    Vi khuẩn Salmonella hay ở trong thực phẩm nào và chúng nguy hại ra sao

    Bệnh thường gặp - Thứ ba, 22/11/2022 11:37
    Vi khuẩn Salmonella có thể gây tổn thương niêm mạc ruột, có thể gây thủng ruột, gây nhiễm độc toàn thân, trường hợp nặng có thể bị viêm cơ tim, viêm não dẫn đến tử vong.

    Bé gái 4 tuổi bị thanh sắt dài 20 cm đâm xuyên, mắc kẹt trong khoang miệng

    Tin y dược - Thứ ba, 22/11/2022 10:58
    Trong lúc vui đùa, một bé gái 4 tuổi bị thanh sắt dài 20 cm đâm xuyên vòm miệng phải nhập viện cấp cứu

    Hoang tưởng tất cả nữ sinh trong lớp thích mình, nam sinh bỏ học vì áp lực

    Bệnh thường gặp - Thứ hai, 21/11/2022 14:29
    Chứng hoang tưởng được yêu khiến một nam sinh Trung Quốc nghĩ tất cả các bạn nữ trong lớp thích mình, và bỏ học vì quá áp lực.

    Hà Nội: 2 người đàn ông trẻ tuổi tử vong vì sốt xuất huyết

    Tin y dược - Thứ hai, 21/11/2022 12:29
    Theo bác sĩ, với các bệnh nhân vào viện điều trị sớm hầu hết đều có tiên lượng rất tốt. Trong khi đó, bệnh nhân nhập viện muộn, nhất là khi đã có tình trạng sốc việc điều trị rất khó khăn.

    Bác sĩ BV Nhi đồng 1 chỉ cách phòng ngộ độc thực phẩm

    Bệnh thường gặp - Thứ hai, 21/11/2022 12:27
    Ngộ độc thực phẩm có thể nhẹ, tự khỏi mà không cần điều trị. Tuy nhiên cũng có trường hợp phải đến bệnh viện điều trị, thậm chí nguy kịch đến mức tử vong.

    Nữ sinh Hà Nội nặng 160kg vật vã vì sốt xuất huyết

    Bệnh lây nhiễm - Thứ hai, 21/11/2022 11:10
    Cô gái mới 19 tuổi, cân nặng gần 160kg, toàn bộ cơ thể gần phủ kín giường bệnh mỗi khi nằm xuống. Cô được chuyển vào viện trong tình trạng sốt cao, lơ mơ, hôn mê, khó thở, suy hô hấp, chẩn đoán sốt xuất huyết.

    Hơn 1 tỷ người trẻ có nguy cơ mất thính lực vì nghe nhạc quá to và lâu

    Bệnh thường gặp - Thứ hai, 21/11/2022 10:14
    Một nghiên cứu mới đăng trên tạp chí Y học toàn cầu BMJ cho hay, có tới hơn 1 tỷ thanh thiếu niên thường để âm lượng tai nghe quá to, hoặc tham gia các hoạt động công cộng có âm thanh ở mức không an toàn. Điều này có thể sẽ gây mất thính lực hoặc ù tai ở giới trẻ.

    Từ vụ học sinh tử vong nghi ngộ độc thực phẩm sau bữa ăn bán trú: Chuyên gia chỉ ra 5 điểm cần đặc biệt lưu ý

    Dinh dưỡng - Thứ hai, 21/11/2022 10:11
    Sau khi một học sinh tử vong nghi ngộ độc thực phẩm ở Trường Ischool Nha Trang, chia sẻ với PV báo Sức khỏe&Đời sống, chuyên giao giáo dục Bùi Khánh Nguyên cho rằng, an toàn là tiêu chí quan trọng nhất của trường học, vì nó là sinh mạng, là sự sống.

    Vụ ngộ độc thực phẩm ở Ischool Nha Trang: Một học sinh tử vong

    Tin y dược - Chủ nhật, 20/11/2022 14:48
    Một học sinh Ischool Nha Trang bị ngộ độc thực phẩm sau bữa cơm trưa tại trường đã chuyển nặng và tử vong trên đường chuyển viện vào TP.HCM.